▌作者 张晓博 律师  

近年来，保险合同中的“等待期条款”引发了不少争议。等待期条款通常规定，在保险合同生效后的一定时间内（如90天或180天），若发生保险事故，保险公司不承担赔付责任。这种条款的设置旨在防范“带病投保”的道德风险，但实践中，保险公司是否可以以此为由拒赔，仍需结合具体案情和法律规定进行分析。

案例背景：陆某华案的争议焦点

2018年4月28日，倪某雯为母亲陆某华投保了一份恶性肿瘤疾病保险，保险金额为20万元，保险期间为10年，等待期为180天。2018年10月24日（等待期内），陆某华因颈部淋巴结肿大赴医院检查，11月5日确诊为“转移性（腺）癌”。保险公司以“等待期内就诊”为由拒赔，并终止合同，退还保费1400元。

法院裁判理由

1. 确诊时间是关键

法院认为，保险条款中“恶性肿瘤”的定义要求由专科医生明确诊断，因此应以确诊时间为准。陆某华的最终确诊发生在等待期后，保险公司不应以等待期为由拒赔。

2. 格式条款的严格解释

法院指出，“相关疾病就诊”属于格式条款，保险公司作为提供方，应对其作出严格解释。由于保险公司未能证明陆某华在等待期内已被确诊相关疾病，因此不能以等待期条款为由拒赔。

3. 因果关系的举证责任 

法院强调，保险公司未能证明等待期内的检查与确诊的恶性肿瘤之间存在因果关系，因此无法确认等待期内的检查行为属于保险条款中约定的“相关疾病就诊”。

法律分析：等待期条款的效力与适用

1. 等待期条款的性质  

等待期条款是否属于免责条款，是司法实践中的争议焦点。部分法院认为，等待期条款是保险合同双方对保险责任开始时间的特别约定，不属于免责条款。但也有法院认为，等待期条款本质上是免责条款，保险公司需履行明确说明义务，否则该条款不发生法律效力。

2. 确诊时间的判断标准  

根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，恶性肿瘤需经“组织病理学检查”确诊。因此，确诊时间是判断保险责任的关键，而非等待期内的检查行为。

3. 格式条款的解释规则

《保险法》规定，对格式条款存在争议时，应作出有利于被保险人的解释。保险公司若未能对“相关疾病就诊”作出明确说明，该条款可能被认定为无效。

结语

    等待期条款的设置虽有其合理性，但其法律效力和适用范围仍需结合具体案情进行判断。在司法实践中，法院通常以确诊时间为准，且对格式条款作出有利于被保险人的解释。这一裁判逻辑不仅体现了对被保险人权益的保护，也为保险行业的条款设计提供了重要参考。